本人骆学锋,公民身份证号码421126197408134732。因保管不慎，遗失湖北省人民法院诉讼费专用票据一张（当事人联）。票据号NO.000054317，开票日期2016年11月23日，交款人骆学锋。

现本人特此声明，上述票据作废，由此产生的一切后果由本人承担。

声明人：骆学锋

2017年6月9日